REASON03自分らしく暮らせる
継ぎ目のない医療介護連携
地域包括ケア病棟の
ご紹介･流れ
ときどき入院、ほぼ在宅。
～生活者の視点で病院と在宅を一体とした
切れ目ない地域医療介護福祉を提供します～
地域包括ケア病棟は「急性期の治療を終えた方」や、「在宅へそのまま帰ることに不安があり、リハビリテーションが必要な方」、「自宅や施設で療養中に緊急の入院が必要となった方」「医療的な教育・管理が必要な方」「一時的入院(レスパイト)を必要とする方」に対して、治療と共に在宅復帰に向けて支援したり準備したりする病棟です。
退院後の生活を整えながら住み慣れた地域へ“その人らしく生活できる”ことを目指した看護、ケアを提供しています。患者さんの希望や生きがい、人生観(ACP)を確認して本人の希望する最善の医療とケアが継ぎ目なく受けられるように院内の多職種だけではなく、退院後に関わる多職種と情報共有し、希望や思いを地域でつなげていきます。
ACPへの取り組み
01あなたの希望･思いを考える
「大切にしていること」「やりたいこと」「希望」「役割」はなんですか。
また、「これをしている時に幸福、満足感が得られます」と感じられる時はありますか。
「食べる事を続けたい」「家で過ごしたい」「元気でいたい」「仕事を続けたい」など、どんな事でも私たちにお話しください。
あなたの思いを伝える事がACPの第一歩です。
02代わりに意思決定してくれる人を選ぶ
もし自分で判断できなくなったとき、代わりに希望を伝えてくれる人を決めます。
「この人なら自分の大切な事をわかってくれている」「この人なら信頼できる」と思える方が良いです。信頼できる家族や友人など、日頃から話しやすい人が望ましいです。
周囲にその様な方がいらっしゃらない場合は、一緒に話し合い、相談していきましょう。
03医療･ケアチームに相談する
01でお話したあなたの希望や思いを、医師・看護師・介護スタッフ・医療や介護の専門職に希望や不安を話します。
あなたの健康状態、治療方法、生活の選択肢について詳しく説明を受ける事ができます。
不安や疑問を一人で抱え込まず、医療・ケアチームに相談する事が大切です。
04希望する医療･ケアについて話し合う
あなたや代わりに思いを伝えてくれる方、医療・介護スタッフが集まり今後の治療やケアについて話し合います。病気の進行や体調の変化を踏まえて、あなたの思いや「どう生きたいか、過ごしたいか」を共有します。
納得できる選択をするために、十分な対話が必要です。
05希望や思いを記録する
話し合った内容や自分の希望を、文書や記録として残します。
記録はあなたや代わりに思いを伝えてくれる方、医療チームが共有できる形で保管します。
06つなげる医療福祉地域で共有する
病院や介護施設、地域であなたを支えてくれるチームにあなたの思いを共有します。
あなたへの支援が途切れる事がないように連携体制を整えます。
サポートするチーム全員があなたの思いを共有する事で安心できるケアが可能になります。
07あなたらしい生活
希望に沿った医療やケアを受けながら、安心して暮らせる生活を続けます。
たとえ病気や障がいがあっても、あなたらしさを大切にします。
日々の暮らしの中で、幸福感、満足感が得られ、笑顔でいられることを目指します。
健康状態、自分の気持ちの変化があった場合、または年に1回は自分の思いを話す機会を設けましょう。
01–07を繰り返す
ACPは一度話し合って終わりではなく、人生や体調の変化に合わせて見直していくことが大切です。
時間が経つと、希望や状況は変わることがあります。
01から07の流れを繰り返し行い、その時々の「自分らしさ」に沿った医療やケアを選び続けていきましょう。
通所･訪問リハビリテーション
入院生活での状況や今後の目標に合わせて必要な医療･介護サービスを継続して提供します。
通所リハビリテーションでは、通いでのリハビリテーションを通じて、日常生活の自立と元気を応援します。訪問リハビリテーションでは、リハビリスタッフがご自宅を訪問し、自分らしい暮らしを続ける力を引き出します。
早期から地域包括
入院前カンファレンスの取り組み
地域包括ケア病棟では、入院後の支援をより円滑に進めるために、早期の段階から「入院前カンファレンス」を実施しています。 これは、患者さん・ご家族・地域の関係者(ケアマネジャーや施設職員、訪問看護師など)と、当院の医師・看護師・リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーなどが一堂に集まり、入院目的の明確化や退院後の生活を見据えた支援方針を共有する場です。
この取り組みによって、入院前から「どのようなサポートが必要か」「どのようなゴールを目指すか」を明確にし、患者さん一人ひとりに寄り添った在宅復帰支援が可能となります。 「とりあえず入院」ではなく、地域と病院が一体となって関わる“つながる医療”を実践しています。
入院から退院までの流れ
当院の地域包括ケア病棟では、入院時から「退院後の暮らし」を見据えた支援を多職種で連携して行います。
1入院時
医師・看護師・リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカーがチームとなって、患者さんの体調や生活状況、希望を確認します。
必要に応じて入院前カンファレンスを開催し、関係職種との連携を図ります。
2治療・リハビリ・生活支援
医療的な治療を継続しながら、リハビリや生活支援を通して在宅復帰を目指します。
患者さんの能力や希望に合わせた個別プログラムを実施し、安心して生活に戻れるよう整えていきます。
3退院調整
退院に向けた準備として、再度カンファレンスを開催し、関係機関と具体的な支援方法を共有します。
在宅サービス(訪問看護・リハビリ・通所サービス等)との連携をスムーズに行い、退院後も切れ目のない支援が続く体制を整えます。
4退院後の支援へつなぐ
必要に応じて、地域包括支援センターや在宅医、訪問看護ステーションと連携し、退院後も継続した医療・介護サポートを提供します。
また、再入院が必要な際も、地域とのネットワークを生かして迅速に対応します。
介護医療院
あなたらしく、
生きるを支える場所
介護医療院は長期にわたる医療や介護が必要な方が安心して暮らせる生活の場です。
医師・看護師・介護・リハビリスタッフが連携し、日々の健康管理や生活支援を行います。
食事・入浴・排泄・リハビリなど、日々の生活の細やかなケアを通して、体調に合わせた安全で快適な生活が送れます。
レクリエーションにはご家族さまも参加でき、楽しみのある時間を提供します。
ひとりひとりの想いや希望に寄り添い、医療と介護の両面からチームで支えることで、穏やかで安心できる暮らしをサポートします。
こんな方がご入所いただけます
- 退院後も継続して医療的なケアが必要な方
- 寝たきりや認知症が進行し、常時の介護が必要な方
- 医療と介護の両方のサポートを継続して受けたい方
- 在宅での生活が困難になったが、
できる限り家庭的な雰囲気を希望する方
主なサービス内容
健康チェック
毎日の体温や血圧の測定などを通じて、入居者の健康状態をしっかり見守っています。
レクリエーション
体を動かす体操や、季節の行事・趣味活動などを通して、楽しく過ごせる時間を提供しています。
地域交流
地域の方とのふれあいや交流イベントを通じて、社会とのつながりを大切にしています。
海外から来た
介護スタッフも活躍中
私たちの施設では、日本で介護資格を取得した海外出身のスタッフも在籍しています。
多様な文化と優しさを持つスタッフが、言葉や心の壁を越えて、利用者さま一人ひとりに丁寧なケアを提供しています。人材育成にも力を入れており、国籍を問わずチームとして支え合いながら、質の高いサービスを実現しています。
ご利用料金
※横にスクロールしてご確認ください。
| 保険区分 | 負担上限額 | 食費(日額) | 居住費(多床室) | 1か月の目安額 |
|---|---|---|---|---|
| 第1段階 | 0円～15,000円 | 300円/日 | 0円/日 | 0円～24,000円 |
| 第2段階 | 15,000円 | 390円/日 | 430円/日 | 39,600円 |
| 第3段階① | 15,000円～24,600円 | 650円/日 | 430円/日 | 47,400円～57,000円 |
| 第3段階② | 15,000円～24,600円 | 1,360円/日 | 430円/日 | 68,700円～78,300円 |
| 第4段階 | 15,000～140,100円 | 1,445円/日 | 437円/日 | 71,460円～196,560円 |
※所得に応じた負担限度額の適応を受けるには、市役所に申請して「介護保険負担限度額認定証」の発行を受けてください。
別途、利用に応じて設備利用費がかかります。
設備利用費
| 利用料(日額) | 1か月(30日として) | |
|---|---|---|
| 病衣 | 77円/日 | 2,310円 |
| 冷蔵庫 | 110円/日 | 3,300円 |
| テレビ | 220円/日 | 6,600円 |
総合支援センター
総合支援センターとは？
地域のみなさまに開かれたセンターとして、患者さまやご家族さまが安心して相談できる窓口です。入院の患者さまにはそれぞれ専任のソーシャルワーカーが、医師や看護師、リハビリスタッフと連携しながら、安心して日々を過ごせるよう丁寧にサポートします。 外来患者さま、地域のみなさまからの相談にも専門スタッフが、必要な支援や制度に繋ぎ、安心して暮らすサポートをします。医療や介護のこと、生活の中での心配ごとなど、小さなことでもお気軽にご相談ください。みなさまの想いに寄り添い、安心できる暮らしを支えます。
相談受付時間
※土曜、日曜、祝日はお休みとなります。
お問い合わせ
デマンドバスサービス
当院では、他の医療機関から当院への転入院時ならびに入院されている患者さんのお見舞い時、外来受診時(西部地区の患者さんを対象)に送迎サービス(デマンドバス)を運行しております。 急性期病院などから当院への転入院される方は、ストレッチャーや車いす対応可能な車両にてお迎えに上がります。
外来受診やお見舞い送迎につきましては事前予約制となっております。 詳しくは、受付窓口またはお電話にて、デマンドバス係までお問い合わせください。
